蔡幸芳醫師「他這幾個月會頻繁有眨眼動作，考試期間更明顯」「我們有注意到他偶爾會有清喉嚨的聲音，請他不要發出聲音都沒有用」以上是在門診常見的症狀描述，當家長發現孩子出現不自主的聲音或動作時，不免擔心這是不是所謂的「妥瑞」，對於孩子未來會不會有什麼影響？會不會越來越嚴重？以下為妥瑞氏症(Tourette syndrome)的診斷標準：1.兩種以上運動性抽動及一種以上發聲性抽動2.在一年以上期間內幾乎天天出現3.在此期間內從無一次超過連續三個月以上的無抽動時期對照上述症狀描述會發現，眨眼或清喉嚨還未達到妥瑞氏症診斷標準，那不自主的眨眼、清喉嚨又該怎麼解釋呢？我們稱為抽動疾患（Tics Disorder）通常初發於兒童期，男比女多(比例3-4:1)，是一種腦神經生理的問題，與大腦基底核、多巴胺系統不平衡有關。所謂抽動（Tics）是指一種突發、快速、重複發生、非韻律性的，可分為運動性抽動及發聲性抽動。這是一種不自主的動作，各種形式的抽動都會受壓力或情緒的影響而加重。可受意識壓抑一小段時間(例如要上台演講)，但之後可能有反彈性地惡化。在睡眠時通常抽動會顯著減少。而運動性抽動及發聲性抽動還可區分為單純型或複雜型:單純型複雜型運動性抽動眨眼、鼻翼搧動、作鬼臉、頸部收縮、聳肩、甩手面容做態(臉部無意義的動作)、儀表修飾行為、跳躍、觸摸、踩踏、以鼻嗅物、模仿動作症（模仿他人的動作）發聲性抽動清喉嚨、吸氣、吹鼻息、咳嗽、打嗝、吠吼穢語症（說髒話）、複語症（重複自己的聲音或字句）、仿說（重複最後聽到的聲音或字句）治療方式：家長、師長、朋友和社會大眾的正確觀念與態度最為重要，程度輕微者，不妨礙生活，不一定需要治療，只需要觀察即可。只有當症狀太頻繁或有危險，明顯嚴重干擾生活、學習、人際互動、情緒、自信等等時，才會積極治療。1.藥物療法：主要為多巴胺阻斷劑，症狀輕微時可以先嘗試每天一次早上服用維他命B6高單位50毫克。2.學習自我放鬆：壓力大時症狀可能增加，放鬆或專注於喜愛的事物時，症狀可能減輕，因此自我監督、放鬆訓練、提升自信、社交技巧訓練都是有幫助的；多接觸自然，多到戶外去玩，少看恐怖、緊張的電視節目，少看電視，儘量不玩電動、電玩等3C產品。

吳文翠藥師/蔡幸芳醫師小春跟小愛本來是從小的好朋友，小春的個性比較內斂，小愛的個性比較直率。在他們五年級的時候小愛跟同學一起開了小春玩笑、拍了惡作劇影片，在一次推擠的過程中小春自己跌倒帶著傷回家，小春說自己被小愛欺負了，小春父母要求小愛一家人登門道歉。道歉之後就沒事了嗎？並沒有，小春因為個性比較封閉的關係，從此不願意上學，小愛因為了解到自己做了傷害他人的事，一直在懊悔的情緒中，他不斷的釋出善意，寫信跟小春道歉，在學校提出反霸凌宣導等等，但是事情並沒有因此終止。相反的，事件如雪球般越滾越大，有人將小愛拍的惡作劇影片上傳網路，並獵巫小愛，家長們聯手想將小愛趕出班級；網軍們肉搜出小愛的住址，寄干擾信件，打騷擾電話，甚至是在小愛獨自出門的時候攻擊她，堅持要小愛「嚐到苦頭」。小愛只能暫停去了學校，媽媽的工作也告終。故事是怎麼結束的呢？說來可怕，結束的原因不是因為任何人被原諒，或霸凌遭到解決，就只是大家對此感到無趣了，就淡淡的忘記了。真正的霸凌者是誰？是小愛、還是拍片者、嘻笑的全班同學、自以為正義的家長們、班導、感情不和睦的小春爸媽、動手賞了小愛一巴掌的小愛媽、還是獵巫心態的網軍？其實我們每個人都是霸凌者的一環。這讓我們值得深深省思，當孩子面對霸凌，我們該怎麼做？除了於事無補的道歉及在不能原諒他人的過程裡空轉循環，在霸凌事件發生之前，家長要致力於「創造一個能讓孩子坦白的環境」，讓孩子被欺負時能好好說，甚至於自己正在欺負別人也能誠實講，一家人一起好好面對，好好對話，就可以減少很多遺憾的發生。

蔡幸芳醫師在診間，我們經常聽到第一次來的家長說「三不五時就收到學校跟安親班的訊息，我真的每天都提心吊膽，怕他又出狀況」、「明明這些事情都教過，也提醒過了，他卻重複犯錯，有時候我都會覺得他是不是故意的!」、「我都搞不清楚他到底有沒有聽懂我在說什麼，或根本沒在聽」、「我真的教得很累，我現在都不知道該怎麼辦，我是不是一個很失敗的媽媽」。以上這些，是否也是你面臨的處境？請你先不要自責、氣餒，或許孩子只是有專注力不足或衝動控制不佳的困難，首先你要先了解什麼是ADHD，才能用對方法減輕你的疲累！注意力不足過動症(ADHD) 是一種生理疾病，大腦額葉功能失調，影響自我控制功能，有三大核心症狀(分心、過動、易衝動)。依症狀分為三型，分心型、過動衝動型、及合併型，其中分心型會有懶散、拖延、恍神、健忘的問題，但不會好動。 1.醫學研究證據顯示藥物治療70%有效果，而行為處理是必須持續進行才能見其效果。治療是為了改善症狀，避免衍生後   續學習障礙、工作問題、自信心低落、人際互動、情緒行為問題！ 2.目前主要治療的藥物是利他能，它被證明是有效且安全的，服用30分鐘發揮效果，持續3-5小時，可能會有一些副作用   (例如睡不著、胃口差等等)，都不是太嚴重的副作用，且身體大多會逐漸適應，也可以和醫師討論藥物調整以減少副作   用。 3.行為處理很重要，運用一些教養技巧協助孩子改善相關症狀，例如時間規劃、事前告知規範、獎勵先於處罰、增強動       機、正向教養、父母以身作則等等。 4.家中有過動症兒童要處理是一件很辛苦的事，父母更需覺察自己的情緒，給自己空間，在有情緒的時候『聽、看、   聽』，緩和情緒後再處理孩子，調適壓力。5.健康飲食、充足的運動及睡眠都是大腦成長基本需要，父母要去重視，且要控制兒童使用3C產品的狀況。

池昱慧護理師/蔡幸芳醫師在此分享一本書籍「90個找出躲藏物遊戲，隨時隨地玩出孩子的專注力」及Facebook-Liou YanTing的文章，兩篇都提出玩耍、遊戲不僅僅只是娛樂這麼簡單。90個找出躲藏物遊戲，隨時隨地玩出孩子的專注力：描述孩子的世界就是一個玩耍的世界，這本口袋書內容都是需要專注看或專注細節的遊戲，藉由每日陪玩10-30分鐘，讓孩子提升專注力，並善用鼓勵給予正向回饋、提升自信心，也能夠增進親子互動！Facebook-Liou YanTing【你懂「玩」嗎?──玩耍的反面，不是不玩，而是壓抑】:此篇描述玩耍並非小孩的權利，藉由玩耍消除恨意和負面情緒，你多久沒有好好地玩耍了呢？第一次世界大戰時英德交戰，戰爭讓彼此疲憊不堪，在聖誕節隔日，德國士兵邀請英國士兵來一場足球友誼賽，這一刻只有歡樂，沒有戰爭的苦痛。小時候大人常說「不要一天到晚只知道玩」，印象中，我爸假日不是看電視就是做家事，從來沒有好好的玩樂，他是一個脾氣暴躁、難溝通的人，常將情緒丟到家人身上。他退休後的這幾年接觸了攝影，經常參加課程或上山下海的拍攝，當他分享照片給我們時，那表情就像孩子一樣，整個人都變得溫和許多。隨著年紀的增長，受到工作、家庭或其他因素影響，我們是不是都忘記怎麼玩耍了呢？要如何找回這珍貴的能力呢？讓我們向孩子學習玩耍、陪他們一起玩耍吧。

113年11月2-3日蔡幸芳醫師參加台灣精神醫學會年會、及海峽兩岸暨國際兒童青少年精神醫學會議，看到台灣及其他國家在預防兒童青少年自殺所做的各項努力及成效，這個議題很重要，也很考驗著社會、家庭及醫療專業人員。在講述自律神經失調的場次，講者提到自律神經失調是介於健康狀態到疾病狀態的中間階段，只要好好治療及生活上全方位做好調整，是很有可能回復健康的，健康食品的興起主要是因為商業模式的推波助瀾，適可而止就好。社區精神醫療是很重要的，不願意就醫、接受治療的精神疾病患者，在社區造成一些問題，如何協助他們能夠得到適當的治療、獲得穩定是我們要努力的部分。  

吳文翠藥師/蔡幸芳醫師皮克威克奶奶入選美國亞馬遜網站一生必讀的百本童書，多次改編成電視影集、兒童音樂劇等等，皮克威克奶奶就像每個小孩的神仙教母，各種小孩的疑難雜症、壞毛病都難不了她！孩子的小毛病不外乎就是：愛哭、說謊、欺負別人、愛引人注意、不愛打掃房間、不喜歡洗澡等等，當家長對自己的孩子頭疼不已的時候，就會求助於皮克威克奶奶！奶奶總是有各式各樣的神奇藥水、藥丸，獨門的養育陪伴方式，讓孩子們藥到病除，當然在神奇魔法藥水只是皮克威克奶奶用童話般的方式讓讀者們以輕鬆的方式進入故事裡。但是當要融入真正的生活，奶奶的治療方式根本就是陪著孩子使用他原本的行為模式，讓他去面對行為產生的後果，當醒悟到原本行為的不當後，自己由衷的改過。有些當下看似不太好的行為，經過調整竟然也可以變成是非常好的優點，比方說愛破壞東西的習慣，可以轉化成很會修理東西的修理達人，原本會欺負小朋友的惡霸脾氣，也可以轉化成很棒的領袖長才。有些家長聽到老師反應自己的孩子行為不當，第一個想法就是覺得「但是他在家還好啊」，鼓勵各位家長，深入地去觀察自己的孩子，切身地去陪伴孩子一起面對生命中的課題，「我覺得他還好啊」通常不是解決的答案，如果您孩子的壞習慣也讓您束手無策，別擔心，春暉診所的醫生與心理師團隊就是各位的皮克威克奶奶！

春暉診所蔡幸芳醫師參加113年10月26日的研討會，進一步了解有哪一些健康食品可以幫助改善憂鬱症、注意力不足過動症的相關症狀呢？最近幾年已有一些醫學研究顯示魚油(EPA比DHA更好)、鋅、鎂、維他命D3可以協助改善憂鬱症的憂鬱、焦慮、失眠等症狀，也可以改善注意力不足過動症的分心、過動、衝動、情緒問題、社交問題等症狀，但還無法取代藥物的療效，它們都有減少發炎反應、改善免疫力的效果。缺鋅可能會有容易煩躁、疲倦、皮膚乾燥、認知變差、味覺變鈍、傷口癒合變慢等症狀。孩子偏食、胃口小、因為服用利他能等治療藥物造成胃口差，或者老人、憂鬱症患者吃不下，都可以用補充鋅來改善胃口。缺鎂可能會有情緒波動、失眠、肌肉無力、身體發炎、排便不順、高血壓、心血管疾病、經前症候群加重、骨質疏鬆、營養素缺乏症等症狀。補充鎂可以改善失眠、睡不好、憂鬱、焦慮等症狀。失眠的人如果擔心服用安眠藥會成癮，也可以嘗試服用「安芯眠」，裡面有三種成分(GABA、色胺酸、番紅花)，已有一些醫學研究顯示它有改善失眠的效果。

很感謝台南女中邀請春暉診所蔡幸芳醫師到校演講，於113年10月27日向一千多位家長分享「簡介兒童及少年福利與權益保障法及親子溝通技巧」。成為父母這個角色並不是一件容易的事，要與青少年子女溝通也很考驗著父母，平時就要建立關係，有關係就沒關係，沒關係就有關係。親子間的依附關係影響著孩子的現在與未來，影響著情緒發展與人際互動。二個人之間的溝通是在二個不同的解碼系統裡，是很難溝通清楚的，只能盡量去理解對方的解碼系統，融入到自己的解碼系統裡。薩提爾的冰山理論提醒我們，看到的表象只是水面上的一小部分，水面下有更大的部分，我們自己清楚知道嗎？我們清楚知道對方嗎？這需要我們往內探索自己才能知道的。溝通需要天時、地利、人和，先安頓好自己的身心，放下自己的立場，才有空間與對方好好溝通、說出愛的語言。

蔡幸芳醫師Part 3當孩子受了委屈，放下心防的回家訴說時，是否能得到應有的傾聽同理，將是孩子能不能好好面對霸凌的關鍵。父母可以告訴孩子：「謝謝你願意告訴我讓你這麼難受的事」。安心感才是幫助被霸凌者走出陰霾的力量。孩子偏差行為的目標到底是什麼？1.引起注意；2.爭取權利；3.尋求報復；4.自暴自棄。如何幫助這樣的孩子？首先必須讓孩子覺得自己是有價值而且有歸屬感的，試著找出孩子的負面行為是因為哪個目標，再找對策處理。Part 4許多作息不正常的孩子，專注力也會明顯偏低。尤其是睡不飽的孩子，不但容易分心恍神，更容易情緒不穩，常出現分離焦慮的狀況或易怒、衝動。孩子的時間有限，留白也是很重要的安排，每週至少兩次規律的運動訓練是必需的。兒童期的孩子最重要的學習應該是面對未來能力的培養。孩子能經由努力了解自己的極限、肯定自己的特質。我們無法預期孩子未來的人生會有什麼樣的挑戰，而我們能給他們的，就是藉由運動學到永不放棄的堅毅、同舟共濟的團隊合作，以及面對困境時，義無反顧、放手一搏的勇氣吧！Part 5說故事給孩子聽，不用過於誇張，如何讓孩子邁向獨立閱讀的路，才是最重要的用意。陪伴孩子寫功課時，給予階段性的目標，幫孩子切割功課量，讓孩子有階段性任務達標的感覺。讓孩子習慣所有問題累積到最後一起詢問。從容陪伴孩子寫功課的秘訣：從簡單的功課開始，建立孩子的成就感。專注力不好的孩子則趁著一開始專注力尚好時先完成他最討厭的功課。1.必要時使用工具協助(例如計時器)，適當的休息；2.環境的準備，獨立的空間、乾淨的桌面、安靜的環境、完備的用具、手足隔開；3.盡量不要邊寫邊擦掉；4.在衝突最高峰時，記得深深吸口氣，心平氣和找到原因，並幫忙降低一些難度；5.當他分心時，幫助他重上軌道，比如協助他坐好、拿好筆、擺好作業；6.若即若離，保持在視線範圍內慢慢放手。該如何告知孩子要帶他去評估或上課？爸媽可以告訴孩子：「媽媽覺得有時候你寫功課總是沒辦法專心，很多事情時，就算你已經很努力，但好像還是很困難、很容易放棄，媽媽也忍不住生氣。所以媽媽想帶你去認識一個醫生，他有很多方法可以幫助你跟媽媽，我們一起去試看看好嗎？」。

蔡幸芳醫師帶你看見孩子的內在需求，讓教養不再卡關作者是一位在蒙特梭利幼兒園擔任園長13年的幼教老師，加上帶自己的三個孩子成長的經驗，寫了這一本書分享教養的觀念與技巧，我覺得內容很實用且淺顯易懂，節錄一些內容，整理成為五大主題，分享給大家。Part 1心理學家皮亞傑將兒童的道德發展分為三階段：0-4歲的「無律期」，不懂規則、沒有價值判斷、沒有清楚的物權觀念，不用道德好壞來評價這個時期的孩子。6-8歲的「他律期」，開始會遵守外部的規定，容易非黑即白的判斷對錯，他們之所以遵守規則通常是「避罰服從取向」以及「相對功利取向」，認為只要不被懲罰的就是好的行為，只要能得到稱讚或利益的，就該去做。9歲後的「自律期」，開始發展抽象思考與邏輯能力，有比較好的推斷能力，加上口語能力大幅增加，親子衝突激增，因為這個階段的孩子正在發展自我意識。Part 2孩子的改變，從父母開始。唯有爸媽們願意踏出改變的那一步，孩子的行為才有可能開始改變。父母要學習尊重孩子的意願，但不是放任；等待孩子的決定，不要急於介入；讓孩子勇於負責，而不責難他的失敗。誰若不能獨立，就談不上自由。切莫忘記愛有界限，在包容中仍要有溫柔的堅持。唯有在紀律中，才能享受自由。以「不動怒的堅持」重複管教的原則。孩子在成長的階段中，會出現不同的敏感期，每個兒童都有一種內在衝動，指引他去做一些重要的動作。在敏感期學會調適自己，並習得特定的能力。大人的「不干涉」能幫助孩子獨立探索。分辨是孩子的敏感期或情緒化的表現，若是前者，請盡可能滿足孩子的探索；若是後者，請保持你的底線，同理情緒但不認同行為。父母要學習「跟隨孩子」，信任孩子的渴望以及具有發揮潛能的能力，用正向的信念去相信孩子的能力，放手讓孩子自己完成，這樣培養出的孩子將會是獨立、自信、知道自己要什麼的孩子。服侍孩子、把孩子照顧得無微不至反而是一種能力的剝奪，服侍孩子很容易抑制他們的主動性和創造性。對孩子的愛，請用在適當的地方，我們要教導孩子基本的生活能力。父母要相信你的孩子有他與生俱來的天賦和本能，我們的工作只是陪伴和引導，真正看到孩子的特質與需要，幫助他走出自己的路、站上自己的舞台、享受屬於自己的成就。兒童將從生活自理中獲取生理的獨立，在自由選擇中獲取意志的獨立，在無止盡的獨立工作中獲取思想的獨立。讓孩子學會「選擇」的能力。要做出正確的判斷與選擇是需要大量的練習的，唯有不怕犯錯，我們的孩子才會擁有嘗試的勇氣。六歲到十二歲的小學階段正是發展出「勤勉進取」的時機，若在這階段沒有讓孩子發揮自己的才能與生產力，很有可能就會出現「自卑」的危機。在學校如果A被B撞倒受傷，B除了道歉之外，我一定要求當A在休息冰敷時，B必須全程陪同，並引導他們如何關心受傷的孩子。絕對沒有B道個歉後就跑了這回事。

蔡幸芳醫師這本書是我的一位個案強烈推薦給我的，書中提到的對話方式不只適用於親子對話，也適用於與任何人的對話。這幾天我特別花時間閱讀這本書，覺得作者寫得真好，淺顯易懂，且將簡單的原則靈活運用於生活中的對話。這本書的原則很簡潔，歸納為「聽核心」三個字，「傾聽、核對、用心欣賞」，可用複誦、換句話說的這二個技巧核對對方冰山的各個層面(包括行為(故事)、感受、觀點、期待、渴望、自我)。我看了書中的對話自己也都被療癒到了，不同的說話方式真的會帶來不同的感受與結果。我誠心的推薦這本書給您，希望您與周遭的人能夠感受到彼此間流動的愛與支持，而不是不被理解。我列舉出一些這本書中讓我覺得很有感受與學習的句子或內容分享給大家。1. 先安頓內在，才對話。保持內在的平穩與安定，把內在感受，以平穩、如實誠懇的姿態說出來，才能達到一致性表達，對內既理解自己，對外也願意傾聽他人。2. 不要聚焦在孩子的負向行為，利用簡單的提問幫助孩子找到自己的正向資源。3. 善用停頓、尋找破口、取得主導權、核對問題、欣賞孩子、告知規範。4. 不試圖解決問題，而是允許問題存在。當不試圖解決或對抗問題時，你才不會總是期待孩子非得要改變。而在允許的過程中，有機會去探索、好奇、疑惑、反思，同時深刻覺察及接觸內在，更重要的是，完全打開與接納自己。很多時候，孩子需要的不是大人如何幫忙解決問題，而是感覺到自己被理解、被接納。陪伴孩子走一段成長的路。5. 停頓---讓問題跑一會兒。面對手足衝突，不急著處理，停頓一下，先穩定自己的內在。6. 傳統的對話方式，以「解決問題」為導向的對話，想以高壓的方式壓住孩子的紛爭，孩子只會像爆米花一樣炸開，父母只會得到更多崩潰的孩子。7. 處在情緒張力的高點，並不是對話的好時機，耐心等待對話的「破口」(意即對話的契機)。三個適合對話的要點：大人內在平穩，孩子情緒平穩，對話目標設在「陪伴」、「引發孩子覺察」。8. 時刻檢視自己是否處於「適合對話」的狀態。如果能做到「貼近」和「引發覺察」，便是走在好的對話上。9. 對話時記住「三不一要」：不要老是想解決問題、不要用自己的觀點評價孩子、不要給孩子答案；要用提問的方式，讓孩子自己說出答案。10. 規範，先與孩子做出連結(同理)，讓孩子感覺被理解，再表達家庭內成員應該遵守的規範。啟動孩子內在的覺察，引導孩子自己想到辦法。11. 「問題」從來不是問題，大人怎麼「應對」，才是真正的問題。別急著球來就打，先釐清故事，核對冰山各層訊息，問題才會明朗。面對孩子的問題，把過去「遇到問題就想解決」的慣性放下，也放下自己的觀點，然後試著給孩子一些時間，傾聽孩子的想法。12. 傾聽，讓孩子向我們走來，核對，深刻理解孩子的心裡，核對帶來覺知的力量，理解孩子創造巨大的「陪伴」力量，用心欣賞，從負向行為到正向價值，用欣賞的話語做結，讓愛與孩子同行。13. 核對，以「貼近」孩子為導向，而不是以「事件」為導向，關注孩子，而不是關注事件。14. 溝通出現障礙時，試著挪動孩子的位置，甚至挪動自己的位置，挪動彼此的位置。15. 父母的「覺察」是首要的關鍵，覺察自己的情緒，覺察自己的應對。我們可能是被時間囚禁的父母。16. 耐心陪伴孩子生出決斷力，送出愛與陪伴，以沉穩內在接納孩子，陪孩子生出前進的力量。17. 父母之間穩固的親密關係，有助於孩子的穩定，孩子也能從中學習良好的溝通。18. 每個人都是一座冰山，彼此能看見的，是浮現於水平面以上的行為(故事)，每一個行為都內含著各個層次的訊息，如：感受、觀點、期待、渴望、自我等。19. 剛強的應對，招來全副武裝的反擊；柔軟的應對，換來自省的空間。學會接納情緒。20. 先關照自己，不讓行為與情緒共舞，給予欣賞與信任，回應感謝伴侶。21.期待，是愛的恐怖分身。你可以有期待，但每個人也都該擁有拒絕這份期待的權利。請允許你的期待落空，並學著接納失落。

113/10/7今天門診有一位個案在診間訴說著對我們的感謝，並帶來她親手製作的大象吊飾要送給我們。個案表示來看診之後心情和思緒逐漸穩定下來，她才能安心、專注地做她喜歡的手作，在做手作時心情更加安定，很謝謝春暉診所蔡醫師對她的幫忙。對於個案的肯定，我們感到很感動、揪心，這樣的肯定讓我們更加確定自己是在努力做對的事情。祝福每一位病患未來都能平安順遂！